보험급여 본인부담상한제

★ [보험급여] 본인부담상한제

보험급여 본인부담상한제

 [보험급여] 본인부담상한제

○ 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후급여로 구분하여 운영하고 있습니다.

 

※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 질환 초·재진 등 본인부담금은 제외

 

○ 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

○ 소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나눕니다.

 

※ 본인부담상환액기준

연도	요양병원 입원일수	저소득                                     연평균 보험료 분위                                       고소득
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위

2023년	요양병원 120일 초과 입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2022년	요양병원 120일 초과 입원	128만원	160만원	217만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	그 밖의 경우	83만원	103만원	155만원
2021년	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	212만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
2020년	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	211만원	281만원	351만원	431만원	582만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원

▶본인부담사한제에 대한 자주 나오는 질문

1.  [보험급여] 병원에서 환자가 입원을 할 경우 진료비가 일정금액을 초과하면 진료비 수납 시 그 초과분은 본인이 납부하지 않는다고 하는데 신청은 어떻게 하나요?

 

○ 질의하신 내용은 본인부담상한제 사전급여를 말합니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 연간(1.1.~12.31.) 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만원을 넘을 경우, 가입자는 상한액 최고금액인 780만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받게 됩니다.

○ 단, 요양병원 환자의 경우 사전급여 지급방식을 변경하여 모든 요양기관에서 발생한 본인부담금을 합산 후 최고상한액을 초과한 경우 청구월로부터 4~5개월 후에 환자에게 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 발송하여 지급신청을 안내합니다.

 

2. [보험급여] 해외 출국 시 건강보험으로 대리 처방 받아 복용하였는데 공단부담금을 환수하는 것이 맞나요?

 

○ 건강보험은 국민건강보험법 제5조(적용 대상 등) 및 제54조(급여의 정지)에 따라 국내에 거주하는 사람이 요양기관에서 직접 진료를 받는 경우 적용됨이 원칙입니다.

○ 따라서 국외 체류자(가입자, 피부양자)에 대하여 보험급여를 정지하는 규정은 공단의 재량규정이 아닌 강행규정으로서 출국기간 중 대리진료로 공단부담금이 발생된 경우 제57조(부당이득의 징수)에 따라 환수하게 됨을 양해하여 주시기 바랍니다.

 

★ [보험급여] 본인부담환급금 지급 신청

○ 본인부담환급금은 요양기관이 법령의 기준을 초과하여 본인부담금을 더 받은 경우, 공단이 요양기관에 지급할 비용에서 과다본인부담금을 공제하여 가입자 등에게 지급하거나, 진료비 청구가 없을 경우 더 받은 본인부담금을 공단이 직접 환수하여 가입자 등에게 돌려주는 제도입니다.

 

○ 본인부담금환급금 지급 신청이 가능한 경우에 관할 지사방문, 유선, 우편, 공단 홈페이지 등을 통해 지급 신청

 

다음과 같이 본인부담금환급금 지급 신청경로 및 방법 

가) 방문신청: 관할지사에 방문하여 신청가능(본인 신분증 필수 지참)

나) 유선신청: 1577-1000으로 신청가능하나 발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능

다) 서면 신청: 환급금지급신청서에 은행명, 계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호, 신청인과 수진자의 관계 등을 기재한 후 공단 지사로 우편 또는 FAX 신청

라) 인터넷 신청: 공단 홈페이지 > 인증서 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담환급금 신청(신청바로가기 ==> https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/retrieveHwangubTotalList.do)

마) The건강보험(모바일 앱): The건강보험 > 인증서 로그인 > 상단 조회 선택 > 환급금 조회/신청 > 본인부담환급금 신청 (다만, 수진자가 사망하여 상속인이 본인부담금환급금을 신청할 경우, ①본인부담금환급금 100만원 초과시 가족관계증명서, 상속 대표 선정 동의서, 환입 납부이행각서, 예금주 신분증 사본 등과 함께 제출하셔야하며, ② 본인부담금환급금 100만원 이하일 경우 가족관계증명서를 제출하여 신청하시기 바랍니다.)

 

○ 기타 및 유의사항

- 본인부담금환급금 신청서 접수 후 지사 담당자 심사 승인완료 후 익일 17:00이후 순차적으로 지급됨을 안내드립니다.

- 본인부담금환급금을 지급한 후 해당 진료비에 대한 재심사나 요양기관의 이의신청 등으로 본인부담금이 조정된 경우 수진자에게 지급한 환급금을 환입(징수)할 수 있습니다.

 

○ 신청 시 주의사항

진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.