5세대 실손보험, 실행방안

◈ 5세대 실손보험, 중증 질환 중심으로…의개특위 2차 실행방안 발표

제8차 의료개혁특별위원회 회의서 2차 실행방안 의결

실손보험 개편, 수가 개선 등 필수의료 강화 방안 담겨

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5세대 실손보험의 윤곽이 드러났다. 4세대 실손보험보다 경증 질환에 대한 자기 부담률은 인상하되 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치질환 등 중증 질환에 대해서는 자기부담률은 유지하거나 특약으로 보험료를 조정할 수 있다. 정부는 5세대 실손보험 도입으로 보험료 부담이 30~50% 감소할 것으로 기대하고 있다.

정부는 19일 오후 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회(의개특위) 회의를 열고 이 같은 내용을 담은 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 의결했다고 밝혔다. 지난해 8월 1차 실행방안이 발표된 지 약 7개월 만이다.

 

의개특위는 지난해 4월 지역·필수의료 개선을 위한 구조개혁을 위해 마련한 논의 기구다. 정부는 의개특위를 통해 의료체계 전반에 대한 구조 전환을 하겠다는 목표를 추진하고 있다. 1차 실행방안이 의료 인력 확충, 전공의 수련 환경·수가 개선을 비롯한 필수의료에 집중됐다면, 이번 2차 실행방안은 5세대 실손보험 도입을 비롯해 지역병원 육성과 일차의료 강화, 의료사고안전망 구축 등의 내용이 담겼다.

이날 공개된 2차 실행방안에 따르면 정부는 실손보험과 급여체계에 대한 개편에 나선다. 실손보험은 본인부담 적정 보장과 중증 중심 비급여 보장 합리화를 중심으로 개편한다. 실손보험을 통한 의료 이용이 늘고 있는 상황을 고려해 본인부담률을 조정한다.

 

중증 환자가 주로 이용하는 입원의 자기부담률은 유지하되, 경증 환자가 많은 외래진료는 본인부담률을 인상한다. 특히 비응급 환자가 응급실 외래 진료를 이용했을 때 본인부담률은 18%에서 81%로 대폭 늘어난다. 중증·비중증 특약을 신설해 보험 가입자의 건강 상태에 따른 보험료 부담도 선택할 수 있게 한다.

중증 환자나 희소질환자에게 반드시 필요한 비급여 항목은 급여로 전환해 비용·진료 기준을 설정한다. 이런 비급여 치료는 중증·필수 분야 의료 행위와 의약품, 중증·희귀·응급 환자를 위한 신의료기술 등을 포함한다.

환자의 비용 부담이 큰 비급여 항목 중 의료적으로 중요한 항목은 ‘관리급여’를 새롭게 만들어 관리한다. 관리급여는 선별급여제도 내에 신설되며, 가격과 진료기준을 정부가 설정하는 항목이다. 다만 일반적인 급여 항목과 달리 본인부담률을 95%로 정했다.

 

관리급여에 포함될 항목은 의료계, 환자단체 등이 참여하는 별도의 의사결정기구에서 결정한다.

정부가 상급종합병원을 중증·필수의료 중심으로 구조전환 중인 사업과 더불어 지역 포괄 2차 종합병원 지원, 필수특화기능 전문화 등도 추진한다. 2차 병원은 ‘지역 포괄 2차 종합병원 지원사업’과 ‘필수특화기능 지원사업’을 통해 각각 포괄·거점 기능과 특화기능 전문성을 강화한다. 의원급의 1차 병원은 ‘의료혁신 시범사업’을 통해 외래 중심으로 질병의 예방부터 치료까지 지속 관리하는 방식으로 추진하되, 사업 방식은 추후 논의를 통해 구체화한다.

보건복지부는 “2차 병원도 기능별로 역량을 특화하는 방향으로 구조를 전환한다”며 “상급종합병원이 중증 중심으로 전환하면서 2차 병원 역량을 발전시켜 대형 병원으로의 쏠림 현상을 막을 수 있도록 지원하겠다”고 설명했다.

마지막으로 의료사고로 인한 환자 피해와 의료진 보호를 위해 의료사고안전망도 강화한다. 의료분쟁 조정제도에 환자를 지원하는 ‘환자 대변인’을 신설하고 다양한 분야의 전문가가 분쟁 조정에 참여하는 ‘컨퍼런스 감정 체계’와 ‘국민 옴부즈만’을 도입한다. 의료기관이 의료사고 배상에 대비하기 위한 책임보험 가입을 의무화하고, 필수의료 특별 배상 기능을 강화한 보험 상품도 개발한다.

 

조규홍 보건복지부 장관은 “이번 실행 방안에 대해 개원가의 일부 우려가 있으나, 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴해 수용성과 실효성을 높이겠다”며 “의료 개혁의 신속한 이행을 통해 미래 의료 주역들이 활약할 더 나은 미래 의료로 나아가겠다”고 말했다.

 

※ 정부, 3년간 2.3조 투입 '지역거점 종합병원' 육성…

실손보험 개선 박차 정부가 3년간 2조3000억원을 투입, 종합병원을 지역거점병원으로 집중 육성한다. 오남용 우려가 큰 비급여 항목을 건강보험 '관리급여'로 설정, 실손보험 본임부담율을 최대 95%까지 높인다.

정부는 19일 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 개최하고 '의료개혁 2차 실행방안'을 심의·의결했다.

지난해 8월 발표한 의료개혁 1차 실행방안은 상급종합병원 구조전환, 필수의료 수가 개선, 전공의 수련체계 혁신 등 시급한 현안 중심 개혁과제를 제시했다. 2차 실행방안은 △지역 2차 병원 육성 및 일차의료 강화 △비급여 적정관리 및 실손보험 개선 △의료사고 안전망 구축 등 3대 구조 개혁에 초점을 맞췄다.

2차병원육성

우선 2차 의료기관(종합병원급)이 지역의 대부분 의료 문제를 해결할 수 있는 포괄성을 갖추고, 응급 등 필수 진료기능을 수행하도록 지역거점기관으로 육성한다. 이를 위해 3년간 2조3000억원을 투입해 △중환자실 수가 인상 △응급의료행위 보상 △24시간 진료지원 △지역 수가 도입 등 보상을 강화한다. 또 일차의료 혁신 시범사업을 실시, 의원급 진료를 질병 예방과 건강관리, 치료 등 통합 진료가 가능하도록 지원한다.

 

치료에 필수인 비급여는 급여화를 추진하되 과잉우려가 큰 비급여는 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설해 자기부담을 높인다. 특히 관리급여는 의사결정체계를 통해 진료비, 진료량, 가격편차 등이 크거나 환자안전 우려가 있는 비급여 항목을 선별해 최대 95%의 본임부담률을 적용할 방침이다.

 

실손보험 상품구조도 개편한다. 외래는 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동해 개선한다. 비급여에 대해 중증·비중증 특약을 구분해 보장범위를 선택하며, 비중증 비급여 특약의 경우 자기부담률 상향과 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다.

5세대실손

환자와 의료진 모두 안전한 의료사고 안전망 구축도 속도를 낸다.

의료사고 예방 체계와 활동 등을 배상책임 산정과 의료분쟁조정 판단 근거로 활용, 적극적인 사고 예방 활동을 유인한다. 의료분쟁 조정절차를 돕는 '환자 대변인'을 신설하고, 사회 각계가 참여해 의료사고 실체를 다양한 관점에서 규명토록 한다. 의료인 복수·교차 감정을 도입하고 감정위원 풀을 기존 300명에서 1000명으로 확대한다.

 

모든 의료기관 개설자의 책임보험 가입 의무화와 필수의료 특별배상 등 공적 기능이 강화된 보험상품도 개발한다. 특히 필수진료과 보험료 부담을 줄이기 위해 국가가 보험료를 지원하고, 최대 3억원까지 국가가 지원하는 불가항력 사고 보상도 대상 확대를 검토한다.