4실손보험 차등제, 4세대실비 보험료 할인/할증

♥ 4세대 실손의료비 보험료 차등제 실시 및 4세대실비 보험료 할인 할증

2021년 7월부터 판매된 4세대실손의료비가 유예기간 3년을 거치고 2024년 7월부터 보험료 차등제를 실시하면서 그동안 우려되었던 4세대 실비로 갈아타면서 기뻐했던 보험료를 많이 아꼈던 가입자와 보험료 차등제로 인해 보험료 인상에 대한 가입자의 실질적인 의견이 업데이트 되면서 많은 민원과 실비보험 가입에 대한 호불호가 예상이 됩니다.

실손보험 차등제

 

■ 실비보험 차등제(2024년 7월 1일부터 시행)

2022년 위험손해율이 89.5%까지 상승하고 2023년에는 115%로 증가하는  비급여 과잉진료를 방지하기 위하여 비급여 보험금을 많이 받은 소비자의 보험료는 할증되고, 비급여 보험금을 받은 적이 없는 소비자는 보험료를 할인받는 제도로 말 그대로 비급여 진료를 많이 받고 보험금을 탄 사람의 보험료는 할증되고 , 반대로 비급여 보험금을 탄 적이 없는 사람은 보험료를 할인 받는제도 이다.

금융감독원 실손의료비 차등제

4세대 실비 차등제 가입자 비중

 

의료실비는 표준화되기 이전부터 시작해서 현재 판매되는 실비보험은 4세대로 불리고 단독으로 가입해야 한다.

4세대 실비보험은 2021년 7월 1일에 출시되었다. 4세대 실비보험은 전부 갱신형으로 비갱신형으로 가입할 수 없다. 상품에 가입하면 매년 갱신이 발생한다. 그리고 5년 주기로 재가입이 필요하며 재가입시 변경된 실비 보상 방법으로 변경되어 보상하며, 아울러 재가입이 계속 진행되면 100세까지 보장 구성이 가능하다.

 

★ 4세대 실비보험 차등제 세부내용

“비급여 보험금을 100만원 미만으로 받으면 할증은 없지만(기본적으로 할증 대상인 연령증가와 위험률 증가는 제외) 100만원이상부터는 할증되어 300만 원 이상 받으면 보험료 3배” 4세대 실손보험료 차등제 도입 받은 만큼 더 낸다.

금융감독원(금감원)은 최근 4세대 실손보험의 비급여(특약) 보험료 차등제를 7월부터 시행한다고 밝혔다. 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 차등 적용되는 것이다. 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 많으면 보험료를 더 내고, 적으면 보험료를 덜 내는 방식이다. 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제는 갱신 전 1년간 비급여 수령액에 따라 1~5등급으로 나눠 비급여 보험료를 할인 또는 할증하는 제도다(아래 표).

 

1등급은 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 이들로, 비급여 보험료를 5%(변동 가능성 있음) 할인받는다. 1년간 비급여 보험료 수령액이 100만 원 미만인 가입자는 기존 보험료가 유지되는 2등급에 해당한다. 3등급부터는 할증 대상이다. 직전 1년간 비급여 보험금 수령액 기준으로 100만 원 이상~150만 원 미만은 100% 할증, 150만 원 이상~300만 원 미만은 200% 할증, 300만 원 이상은 300% 할증 적용을 받는다.

실손보험 차등제 조건 및 가입자 비중

 3~5등급은 각각 100%, 200%, 300% 할증 보험료 할인·할증 등급은 갱신 후 1년간만 유지된다. 4세대 실손보험은 갱신 주기가 1년으로, 매년 보험료가 바뀌기 때문이다. 비급여 보험료 할인·할증 금액은 매년 갱신 시점에 정확히 알 수 있다. 비급여 보험료는 매년 가입자의 병원 의료 이용량에 따라 새로 정해지기에 그렇다. 다만, 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등)에 의한 의료비와 노인장기요양 1~2등급자는 예외다. 1년 후 보험료 갱신 시에는 할인·할증 전 보험료를 기준으로 다시 산정한다.

만약 2023년 8월 급여(주계약) 5000원, 비급여(특약) 7500원 납입 조건으로 4세대 실손보험에 가입해 1년간 비급여 보험금 130만 원을 수령했다면 2024년 8월 보험료 갱신 시에는 비급여 보험료 할증료가 100%인 3등급에 해당돼 비급여 보험료가 1만5000원으로 오른다. 하지만 2025년 8월 또다시 갱신할 때 직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 0원이라면 이번에는 1등급(5% 할인) 적용을 받아 보험료가 최초 비급여 보험료 7500원에서 5% 할인된 7150원이 되는 식이다.

의료실비 할인할증

금감원은 보험료를 할인받을 수 있는 가입자가 72.9%에 달할 것으로 추정했다. 2022년 말 기준 4세대 실손보험 가입자가 232만 명인 점을 감안하면 약 169만 명에게 혜택이 돌아가는 셈이다. 보험료 할증 금액은 전부 보험료 할인 재원으로 활용되는데, 금감원은 5% 정도 보험료 할인이 가능할 것으로 보고 있다. 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만으로 보험료가 유지되는 가입자도 25.3%에 이를 것으로 예상된다. 따라서 보험료가 100% 할증되는 가입자는 0.8%(약 1만8000명), 200% 할증되는 가입자는 0.7%(약 1만6000명), 300% 할증되는 가입자는 0.3%(약 7000명)에 그친다는 설명이다.

 

보험료가 300% 할증된다고 해서 현 보험료가 갑자기 3배로 불어난다는 의미는 아니다. 보험 가입자가 내는 보험료에는 장래 보험금 지급 재원이 되는 순보험료와 함께 사업비 등 부가보험료가 함께 부과되기 때문이다. 따라서 할증 대상은 순보험료만이며, 그중에서도 비급여 보험료에만 한정된다.

 

금감원은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 5월부터 비급여 보험금 조회시스템을 구축, 운영한다는 계획이다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다. 보험사는 비급여 보험금 누적 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 등을 안내한다.

또 70세 이상 고령층에게는 유선이나 서면 안내를 병행한다. 가입자 고령화로 지급 보험금 계속 증가 2022년 말 기준 가입자가 4000만 명에 달해 ‘제2 건강보험’으로 불리는 실손보험은 출시 시기와 보장 내용 등에 따라 1세대(구 실손보험), 2세대(표준화 실손보험), 3세대(착한 실손보험), 4세대로 구분된다(표2 참조).

세대별 실손보험 보장비교

※ 4세대 실비 가입 및 보장내용

4세대 실비 가입 예시

 

※ 표준화 이전과 4세대 의료실비까지 세대별 실손의료비 보장방법 비교

https://nodajinee.tistory.com/183

실비보험 변천과정(실손의료비(의료실비) 표준화 전후) 보장변경 내용

https://nodajinee.tistory.com/59

4세대 실비로 전환시 고민하고 전환 하세요

4세대 실손 갈아탄다 VS 기존 실손 유지 한다